Cuando una persona está interesada en contratar la protección de un Seguro de Gastos Médicos, es muy importante que en el llenado de la solicitud, declare todos sus antecedentes clínicos, como pueden ser: padecimientos crónicos, enfermedades y tratamientos previos, si se es fumador o no, entre otras cosas; incluso aquellos que el prospecto considere sin importancia, ya que muchas veces, esto puede hacer la diferencia entre pagar un siniestro o no.
En el caso del Seguro de Gastos Médicos, el ajuste es el proceso de reclamación, y se lleva a cabo cuando ocurre un siniestro, ya sea por accidente o por enfermedad. Existen dos maneras de realizar un ajuste: por reembolso y por pago directo. En el caso de un reembolso, el cliente sólo tiene que contar con todos los documentos (estudios de laboratorio, recetas médicas, facturas a nombre del paciente y un dictamen médico), mismos que debe presentar a la aseguradora para realizar el cobro del siniestro. En el caso de pago directo, la aseguradora se encarga de pagar directamente al hospital.
El proceso para recibir un reembolso por parte de cualquier compañía aseguradora es el siguiente: Una vez que el cliente entrega su documentación, la aseguradora revisa la información, los exámenes médicos, el diagnóstico, que el informe médico sea consistente con el tratamiento, las facturas, y que los medicamentos sean acordes con el diagnóstico que aparece en la declaración del médico.
Para que una reclamación proceda, la aseguradora verifica que no tenga “periodos de espera” (Tiempo mínimo de cobertura ininterrumpida que debe transcurrir después de la fecha de alta del asegurado, no aplica cuando se trata de accidente o urgencia médica), que no falten declaraciones en la solicitud y que contenga todo el historial médico.
Las pólizas de Seguro de Gastos Médicos, contienen tablas para realizar el ajuste y un límite de honorarios médicos por hospitales. Es importante que los honorarios coincidan con las cantidades establecidas para el hospital donde se atendió al asegurado, en caso de que se llegara a atender en un hospital de menor nivel, obtendrá incentivos, por otro lado, existen penalizaciones por parte de la aseguradora si no coincide el nivel hospitalario establecido en la póliza con el lugar en donde se atendió.
Existen muchos casos en los que las compañías de Seguros han rechazado reclamaciones si el expediente médico menciona antecedente médicos que no fueron previamente declarados en la solicitud, por lo que es muy importante no omitir este detalle.
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