Es una realidad, que gran parte de las personas aseguradas en Gastos Médicos Mayores, desconocen cómo usar su Seguro. Muy probablemente conozcan cuál es la Suma Asegurada descrita en la póliza y los hospitales a los que tienen acceso, sin embargo, los procesos que se deben seguir, así como los documentos que hay que presentar para solicitar una reclamación siguen siendo un misterio.
Aunque cada aseguradora es independiente y cuenta con sus propios procesos de pago y reembolso, los pasos a seguir para emitir una reclamación por enfermedad o accidente casi siempre son los mismos:
Paso Uno:
Quizá lo más importante para que la compañía pueda indemnizar a un asegurado, es que ésta, esté al tanto de que dicho asegurado hará uso de su Póliza de Gastos Médicos. Por medio de un “Aviso de Enfermedad”, el asegurado notifica el problema de salud y cómo sucedió.
Paso Dos:
La aseguradora debe saber, a través del “Informe Médico” (mismo que debe ser llenado por un profesional de la salud), todo lo que suceda al asegurado. Los estudios que sirvieron para diagnosticar al paciente también deben presentarse a la compañía.
Paso Tres:
La aseguradora entregará al asegurado, un código irrepetible e irreemplazable conocido como “Numero de Siniestro o de Reclamación”, una vez que se comprueba que toda la información presentada coincida y sea contundente.
Paso Cuatro:
La reclamación es enviada al área administrativa de la aseguradora, en donde se determinará que la póliza se encuentre pagada y que el asegurado aparezca en la misma.
Paso Cinco:
Se inicia el proceso de “Dictamen Médico”, mediante un profesional contratado por la compañía, quien revisa el caso desde el punto de vista médico para:
- Corroborar que la información escrita en el “Aviso de Enfermedad” concuerde con la del “Informe Médico” y con los estudios que se usaron para confirmar el diagnóstico.
- Verificar fecha de inicio de la enfermedad, síntomas presentados por el paciente, antecedentes personales y patológicos.
- Comprobar que no exista en la póliza, una cláusula que prohíba indemnizar el padecimiento presentado.
Paso Seis:
En caso de que todo esté en orden, el dictaminador autorizará la indemnización, entregando al hospital la carta de pago directo o realizando al asegurado el reembolso correspondiente.
Si bien, el proceso de reclamación puede llegar a ser tedioso por la documentación que hay que presentar, es algo que bien vale la pena ya que contar con la protección de un Seguro de Gastos Médicos Mayores puede evitar en muchos casos, un desequilibrio económico familiar importante.
Recuerda que la salud, es lo más valioso que un ser humano puede tener, ¡Protegerla es lo más importante!
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