Al contratar un Seguro de Gastos Médicos, es necesario que el asegurado, junto con el agente de seguros, complete un formulario que incluye toda la información y datos personales del interesado, pero principalmente, es muy importante especificar cualquier enfermedad que éste haya padecido antes de la contratación de la póliza de Seguro, a esto se le conoce como “Preexistencia”.
La preexistencia en Gastos Médicos, juega un papel muy importante en la vida del asegurado, quien debe manifestar en el llenado de la solicitud, todos los hechos relacionados a su salud, de manera que la información que proporcione sea completamente honesta. Se han presentado casos en los que el agente o asegurado mienten sobre el estado de salud y al presentar una reclamación a la compañía aseguradora, ésta la rechaza al descubrir que se trata de un padecimiento preexistente, y no cubre los gastos que hayan surgido.
Mentir sobre la salud del asegurado u ocultar un padecimiento preexistente con tal de que la aseguradora lo acepte, es considerado un fraude y puede ocasionar serios problemas legales tanto al agente como al asegurado.
De acuerdo a la CONDUSEF, uno de los principales motivos de rechazo en el ramo de Gastos Médicos han sido los padecimientos preexistentes. Anteriormente, se rechazaban las reclamaciones con la simple presunción de que el padecimiento era anterior a la contratación de la póliza, sin embargo, desde hace 10 años, la CNSF notificó a las empresas de seguros que debían insertar en sus textos, los requisitos para los casos de preexistencia.
Por otro lado, las aseguradoras tienen la obligación de mencionar en sus condiciones generales, que el asegurado tiene la opción de que un médico independiente (árbitros), resuelva las controversias suscitadas por preexistencia. Las compañías aseguradoras deben precisar bases que garanticen la independencia de dichos árbitros, así como el proceso para su designación, de manera que la sentencia emitida deberá ser respetada por ambas partes. Este proceso no tiene ningún costo para el asegurado.
A partir de enero de 2015, la CONDUSEF creó un sistema arbitral, que se encarga de resolver las controversias. Las instituciones financieras deben registrar los productos que quieren someter a este sistema, sobre todo con los casos de preexistencia.
Es muy importante que los agentes de seguros asesoren a sus clientes para que soliciten este beneficio que tienen a su favor y de esta forma se generalice el uso de este esquema jurídico de resolución de conflictos.
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